Kinderwochenende

Kinderwochenende Sassen September 2019

TEILNEHMERIN/TEILNEHMER

Familienname (Pflichtfeld)

Vorname (Pflichtfeld)

Straße + HausNr (Pflichtfeld)

PLZ (Pflichtfeld)

Wohnort (Pflichtfeld)

Geb.-Datum (Pflichtfeld)

Geschlecht (Pflichtfeld)
weiblichmännlich

Telefonnummer (Pflichtfeld)

ERREICHBARKEIT DES/DER SORGEBERECHTIGTEN WÄHREND DER VERANSTALTUNG:

Familienname (Pflichtfeld)

Vorname (Pflichtfeld)

Straße + HausNr (Pflichtfeld)

PLZ (Pflichtfeld)

Wohnort (Pflichtfeld)

Telefonnummer (Pflichtfeld)

E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Name(n) von Verwandten, Freundinnen/Freunden, die im Notfall weiterhelfen können

Telefonnummer von Verwandten, Freundinnen/Freunden, die im Notfall weiterhelfen können

GESUNDHEITSFÜRSORGE

Krankenkasse (Pflichtfeld)

Krankenversicherungsnummer (Pflichtfeld)

Vor- und Familienname des/der Familienangehörigen, über den die oben genannte Person versichert ist (Pflichtfeld)

** Die Versichertenkarte wird zur Veranstaltung mitgebracht

Name der Hausärztin oder des Hausarztes (Pflichtfeld)

Teilnahme am Hausarztmodell (Pflichtfeld)
neinja

Impfungen (Bitte die Impfungen eintragen oder Impfpass oder Fotokopie des Impfpasses mitbringen)
Geimpft gegen Tetanus/Wundstarrkrampf?
neinja
Letztes Impfdatum (Pflichtfeld)

Geimpft gegen FSME (Zeckenbiss)?
neinja
Letztes Impfdatum (Pflichtfeld)

Dürfen unsere Mitarbeiter bei Ihrem Kind eine Zecke entfernen?
neinja

Folgende ärztliche Atteste werden mitgebracht

Wir bedürfen Ihrer ausdrücklichen Zustimmung, um Ihrem Kind bei Bedarf rezeptfreie Medikamente verabreichen zu können. Bei größeren Problemen nehmen wir in jedem Fall Kontakt mit Ihnen oder einem Arzt vor Ort auf. Sind Sie mit der bedarfsweisen Gabe von rezeptfreien Medikamenten (z. B. Kopfschmerztabletten, Halstabletten, Wund- oder Stichsalbe) einverstanden?
neinja

Nimmt Ihr Kind während der Veranstaltung verschreibungspflichtige Medikamente?
neinja

Medikament/e

Nimmt meine Tochter/mein Sohn selber ein - Angaben zur Dosierung

Soll von den Mitarbeitenden verabreicht werden - Warnhinweise

Gibt es etwas was wir noch über ihr Kind wissen sollten? Medikamente, Bettnässer, Allergien...

PRIVATE HAFTPFLICHTVERSICHERUNG

Besteht eine private Haftpflichtversicherung?
neinja

ZU DEN PROGRAMMANGEBOTEN

Erlaubnis für besondere Aktivitäten (z.B. Radfahren, Klettern, Kanu/Boot fahren, Inlineskaten, Reiten usw.) wird erteilt:
[radio ErlaubnisBesondereAktivitäten default:1 "nein" "ja"]
ggf. ergänzende Hinweise zur Erlaubnis für besondere Aktivitäten:
[textarea HinweiseErlaubnisBesondereAktivitäten]

ERNÄHRUNG

Besondere Hinweise zur Ernährung (z.B. Vegetarier/in, kein Schweinefleisch, Unverträglichkeiten):
[textarea HinweiseErnährung]

* Verbindliche Anmeldung

Ich melde mein Kind verbindlich an und bestätige das ich die zu beachtenden Bedingungen gelesen habe.

Unterschrift zur Einverständniserklärung
Für Erziehungsberechtigte: Bitte schreiben Sie folgenden Satz auf ein Blatt und unterschreiben dieses: "Ich gestatte VOLLER NAME DES KINDES am "Kinderwochenende in Sassen teilzunehmen." Anschließend fotografieren Sie bitte dieses Blatt und laden das Foto hier hoch.

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